Dor no tendão de Aquiles: Rupturas e Desgastes!

O QUE É O TENDÃO DE AQUILES?

O tendão de Aquiles é um dos tendões mais grossos e fortes que a gente tem no corpo. Ele pode romper de repente de forma total ou parcial e também ir gastando com o tempo e apresentar uma lesão crônica. O tendão é uma corda fibro elástica, o que dá a ele resistência à tensão e também certa elasticidade para se alongar e ajudar na absorção e transmissão de energia do músculo. Para ser bem visual, sabe quando você vai ao açougue e pede que limpem a carne e retirem aquela fibra branca? Aquilo é como um tendão.

POR QUE FALHA O TENDÃO?

O tendão falha quando a tensão que forçamos ele é maior do que sua própria capacidade. Imagine um elástico de tecido, que você vá esticando e soltando. Tem um momento que você estica tanto que ele esgarça um pouco e ja não volta à sua forma original. E caso você estique ele mais ainda, esse elástico pode rasgar um pedaço ou rasgar totalmente separando ele em 2 pedaços. Pois é exatamente assim que acontece com os tendões do nosso corpo.

POR QUE É DIFICIL RECUPERAR O TENDÃO?

Os tendões são estruturas vivas, que estão num equilíbrio dinâmico dentro do nosso corpo. Isso quer dizer que a todo momento ele está se renovando a partir das informações que enviamos para ele, seja através dos exercícios que praticamos, da comida que comemos e do descanso que fazemos. Dentre todos os componentes de um tendão, podemos destacar as fibras de colágeno, as glicoproteínas de arcabouço e as células, que chamamos de tenócitos. E são essas células que fazem a coordenação e

regulação de toda a estrutura tendínea. Elas quem ditam as proteinas que serão removidas, as fibras que serão repostas, qual colágeno deve ser depositado etc. E apesar dessa função muito importante, essas células são apenas 2% de todo o tendão. Isso mesmo, apenas 2%! Essa característica associada ao fato de que não existe circulação sanguínea dentro de tendão – apenas nas suas bordas – faz dele uma estrutura com metabolismo bastante lento, com uma velocidade de reparo mais baixa do que, por exemplo, um músculo, que é super vascularizado e com isso recebe nutrientes e sinalização celular abundante acelerando sua recuperação e metabolismos.

QUAIS LESÕES PODEM TER NO TENDÃO DE AQUILES?

RUPTURA AGUDA PARCIAL

RUPTURA AGUDA TOTAL

DESGASTE CRÔNICO DO TENDÃO NO CALCANHAR ( TENDINOPATIA INSERCIONAL )

DESGASTE CRÔNICO NO CORPO DO TENDÃO ( TENDINOPATIA NÃO INSERCIONAL )

A ruptura aguda do tendão de Aquiles é uma das lesões esportivas mais comuns, principalmente entre homens na faixa etária dos 30 aos 45 anos. Apesar disso também pode acontecer em mulheres e em idades abaixo ou acima da faixa etária que mencionei acima. Normalmente as pessoas que têm uma ruptura aguda do tendão de Aquiles não costumavam se queixar de dor no tendão antes da lesão. O mecanismo no qual o tendão rompe é de arranque. A pessoa apoia a frente do pé e ao tentar acelerar dando uma arrancada, o musculo da panturrilha contrai e estoura o tendão. A sensação é de levar uma pedrada na perna. Quando acontece numa partida de futebol, basquete é comum quem se machuca procurar um adversário que acredita ter feito uma falta e dado uma pancada.

A diferença entre a ruptura aguda total e parcial do tendão de Aquiles pode ser de fácil diagnóstico mas também pode não ser tão perceptível. Quando a pessoa palpa o tendão e percebe um buraco, uma falha ou Gap, é mais óbvio se tratar de uma lesão total ou quase total do tendão. Mas nem sempre é fácil perceber isso. Além do mais, mesmo numa lesão total ou parcial a pessoa consegue continuar pisando. Aparece uma nítida perda de força, com dificuldade em ficar na ponta do pé. Mas muitas vezes é possível sim continuar pisando e andando, e até por isso muitas vezes o diagnóstico inicial pode passar despercebido.

Nos casos de desgaste crônico a conversa é um pouco diferente. Nesses casos, o tendão vai sofrendo uma sobrecarga ao longo do tempo, ou seja, vai sendo exigido um pouco além do que ele aguenta ao longo de dias, meses e anos. E como o tendão tem um metabolismo lento, como já vimos, ele não consegue se regenerar e começa a gastar por dentro. As fibras de colágeno vão se alterando, a quantidade de células em relação aos outros componentes vai diminuindo, e o equilíbrio entre degradação e reparo dentro do tendão vai se perdendo. E isso coloca o tendão em um ciclo vicioso no qual ele vai gastando cada vez uma porcentagem maior das suas fibras, vai sobrando menos fibras saudáveis, o que facilita a ele estar sempre trabalhando além do que aguenta e novamente gastando mais das suas fibras , mantendo o ciclo vicioso de desgaste. Esse processo de desgaste pode acontecer tanto onde o tendão se prende no calcanhar, que acaba ficando inchado; ou pode acontecer no meio do tendão, mais ou menos uns 4 dedos pra cima do calcanhar, onde ele fica mais endurecido, dolorido e, às vezes, mais volumoso.

O QUE EU SINTO NA LESÃO DO TENDÃO DE AQUILES?

Nos casos de ruptura aguda do tendão de Aquiles você irá sentir uma dor súbita e forte. Como a sensação de dor é algo muito individual não dá para relacionar a intensidade da dor com o fato de ser uma ruptura total ou parcial. O jeito mais comum de acontecer a ruptura aguda do tendão de Aquiles é em um movimento de arrancada. Você faz o apoio na pontado pé e acelera para arrancar para frente. Muitos relatam que parece terem levado uma pedrada na perna, e quando acontece em esportes de contato como futebol e basquete, é comum a pessoa olhar para trás para procurar quem foi que deu um chute na perna. Após a lesão você ainda consegue andar, seja numa ruptura total ou parcial. Acontece uma dificuldade em ficar na ponta do pé com peso do corpo, mas é sim possível caminhar. E nesses casos, quanto maior o salto alto do seu calçado, mais fácil será andar. Em geral, quem tem a ruptura aguda do tendão de Aquiles não reclamava de dor antes da ruptura. A diferença entre parcial e total só pode ser confirmada num exame clinico e de ultrassom.

Para os casos de desgaste crônico do tendão a história é um pouco diferente. A dor ela vai aparecendo aos poucos, num ritmo mais inflamatório. Ou seja, aparece no começo do movimento, melhora após alguns minutos e retorna depois de longo período de esforço e/ou a noite quando a pessoa descalça das atividades do dia todo. Quando o desgaste é na inserção no osso do calcanhar, essa região vai ficando mais avermelhada, sensível ao toque e o calçado fechado vai incomodando cada vez mais. Além disso, calçado com solado muito baixo tipo chinelo, sapatilhas e sapatênis tendem a ser pior do que calçados que tenham salto alto como Anabelas, ténis esportivos e sapatos sociais. Isso por que quanto mais o calnhar está próximo do chão, mais tensionado fica o tendão. Nos desgastes no corpo do tendão é mais difícil perceber um vermelhidão e aumento de volume por que o tendão começa engrossando a parte mais profunda dele, que é menos visível. Mas ele pode ficar mais sensível ao toque, dolorido ao apertar o tendão e ter uma dor pela manhã ao levantar da cama e/ou começar uma corrida.

COMO SE FAZ O DIAGNÓSTICO DA LESÃO DO TENDÃO DE AQUILES?

EXAME CLINICO
ULTRASSOM
TERMOGRAFIA
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

O exame clinico do ortopedista é fundamental para se suspeitar e direcionar a melhor conduta. Um médico atento à história contada pelo paciente, que saiba fazer um bom exame físico muitas vezes é suficiente para se fazer o diagnóstico da lesão do tendão de Aquiles, seja nos casos de ruptura aguda ou de desgaste crônico. Os demais exames de imagem que citei irão dar mais detalhes sobre o tipo da lesão, grau de comprometimento do tendão, função e inflamação do tendão e qualidade do tecido e busca de lesões associadas.

O exame de ultrassom é um excelente aliado. Hoje já pode ser considerado o estetoscópio do ortopedista. Seja nas lesões agudas ou crônicas do tendão de Aquiles, o ultrassom dá informações detalhadas sobre a condição do tendão , lesões pequenas, desgastes iniciais e como é um exame dinâmico é possível fazer testes clínicos de função e movimentação enquanto avaliamos a resposta do tendão, o que não é possível com o exame de ressonância, por exemplo.

A termografia é uma ferramenta mais nova. Eu a conheci e inclui na minha rotina de atendimentos há 2 anos. Ela se difundiu a partir do pico da pandemia de COVID-19 em 2020 e traz muita informação sobre o metabolismo do tendão. Ela é feita através de uma câmera fotográfica, com lentes especiais que captam a irradiação de calor do corpo. ela consegue aferir a temperatura com sensibilidade na casa decimal, ou seja 0,1°C. Isso é interessante porque vários estudos mostram que uma assimetria corporal normal não passa de 0,4ºC. E quando a gente toca a pele, nossa percepção de calor só consegue captar diferenças acima de 1°C. Assim, é possível investigar leões antes delas aparecerem e serem visíveis ao exame clinico tradicional. Até por isso é uma ferramenta que vem sendo muito utilizada em esportes profissionais como o futebol para prevenção de lesão e para a programação de treinamento super customizada a resposta que cada atleta tem ao treino. Grandes times nacionais e europeus vêm percebendo um ganho de performance e resultados expressivos com a adoção dessa tecnologia. Assim, tendões inflamados irradiam mais calor, mÚsculos menos ativos irradiam menos e pontos de contratura podem parecer mais hiperradiantes. O estudo dessas imagens com o raciocínio clinico permitem identificar a área do tendão lesionada, e também acompanhar a evolução de melhora, até que se obtenha uma assimetria entre os tendões a esquerda e direita menor do que 0,4ºC.

A ressonância magnética é um exame já bastante estabelecido. Não sei se você sabe mas ela é um grande imã que vai polarizar e direcionar as moléculas de hidrogênio do nosso corpo. A partir dai, a depender da quantidade de Hidrogênio que um tecido tenha ( maior exemplo sendo H2O, água), ele dá uma imagem em escala de cinza. Que vai do preto ao branco. E softwares cada vez mais avançados e imâs cada vez mais potentes vão aprimorando a imagem final que obtemos. Assim, numa ressonância o tendão por ser uma estrutura densa com pouca circulação sanguínea aparece como uma estrutura preta homogênea. E qualquer imagem acinzentada ou branca dentro do tendão pode significar uma ruptura parcial ou total , ou uma área de tendão com desgaste.

E COMO EU TRATO MEU TENDÃO DE AQUILES

No tratamento também precisamos separar a lesão em várias partes por que cada uma tem uma característica diferente que vai nortear o tratamento.

RUPTURAS AGUDAS:
1. Aguda = menos de 3 semanas
2. Sub aguda = entre 3 semanas e 3 meses
3. Negligenciada = mais de 3 meses
4. Ruptura no meio do tendão
5. Ruptura na inserção no osso do calcanhar
6. ruptura alta na transição com músculo da panturrilha
DESGASTES CRÔNICOS:
1. No meio do tendão
2. Na inserção no osso do calcanhar

RUPTURA AGUDA COM MENOS DE 3 SEMANAS

Nessas lesões a indicação de tratamento cirúrgico tende a ser a primeira escolha. É nessa situação que temos a clássica lesão de Aquiles famosa e operável. É uma lesão no meio do tendão, que acontece em média entre 5 e 10 cm acima de onde o tendão se prende no calcanhar. Nesses casos faço uma cirurgia minimamente invasiva com uma cicatriz pequena de 2 a 4 cm bem no foco da ruptura, e uso uma instrumental para pescar as pontas do tendão e suturá-lo boca a boca, ou seja, costurar diretamente uma boca na outra. Muitas vezes quando possível gosto de adicionar na cirurgia os derivados do sangue do próprio paciente, que contenham proteínas tipo fatores de crescimento, proteínas que sinalizam modulação de cicatriz e células que orientam a cicatrização e migração de células novas para a área da lesão.

As lesões agudas que acontecem mais altas, mais próximas ao músculo da panturrilha, na transição miotendínea, em geral não são operáveis. Nesses casos opto pelo tratamento clinico com reabilitação precoce, exercícios orientados e apoio o mais rápido possível protegido de bota ortopédica e palmilhas específicas. Essa é a mesma opção quando o paciente não tem condições clinicas de tratamento cirúrgico, seja por não ter condições para se submeter a uma anestesia, seja por condições de pele local ruim que aumentem o risco de complicação, seja por hábitos como fumo, ou distúrbios vasculares crônicos. E até mesmo caso o paciente não queira operar por decisão própria. O tratamento clinico não cirúrgico se feito de forma correta e precoce pode dar resultados tão bons quanto os resultados cirúrgicos. Sempre deixo isso claro para os meus pacientes.

O último caso são das lesões agudas que acontecem na inserção do tendão, lá embaixo no osso do calcanhar. Em geral são lesões mais graves e com os piores resultados infelizmente. Esses são casos cirúrgicos, desde que o paciente tenha boas condições clinicas. Isso porque o risco de complicações de pele no pós operatório são maiores nesse tipo de lesão. Em geral faço a reinserção do tendão no osso do calcanhar com âncoras e uso outro tendão para reforçar o Aquiles, no caso o tendão do flexor do hálux, que passa ali próximo.

Vale lembrar que casos agudos e de lesão parcial são sempre tratadas sem cirurgia. Faço protocolo de reabilitação e carga precoces com uso de bota e palmilhas, exercícios orientados o mais cedo possível e muitas vezes uso infiltrações tipo proloterapia. Essas são infiltrações que estimulam a proliferação de tecido local, e podem ser apenas medicamentosas ou enriquecidas com biológico, ou seja, derivados do próprio sangue do paciente.

RUPTURA SUB AGUDA DE 3 SEMANAS A 3 MESES

Esses casos merecem ser totalmente individualizados. Não existe para mim fórmula pronta nem algoritmo rígido para esses pacientes. Muitas variáveis devem ser analisadas em relação a como foi o trauma, como foi o cuidado e tratamento até o momento e quais as reais queixas e expectativas do paciente. Além de sempre avaliar as condições clinicas locais de pele, sistêmicas metabólicas e hábitos de vida como cigarro. De forma ampla os pacientes nesse período podem apresentar 2 queixas bem características: dor no tendão e/ou fraqueza. Os casos nos quais a queixa é apenas dor, e no exame clinico não vejo fraqueza, atrofia do tendão em cicatrização nem alongamento excessivo do mesmo, minha primeira escolha pode ser o tratamento com as infiltrações proliferativas biológicas ou não. As infiltrações associadas de orientação de bota e/ou palmilha e exercícios tende a ser muito efetiva para esses casos. Se a maior queixa for fraqueza e alongamento excessivo do tendão, dai a opção é mesmo pela cirurgia. E a cirurgia pode ser de sutura boca a boca, reforço com tendão flexor do hálux, cirurgia de vídeo do tendão de Aquiles etc. Depende muito de cada caso. E nessa situação sempre tendo a agregar na cirurgia o estimulo biológico com derivados do sangue do próprio paciente.

RUPTURA NEGLIGENCIADA – MAIS DE 3 MESES

Esses casos são bastante desafiadores. E aqui também a individualização da conduta é mandatória. Pacientes com tanto tempo de lesão que não tiveram uma boa reabilitação e ainda persistem com queixas limitantes passam a ter pouca chance de escapar de uma cirurgia. Ainda sim, tem alguns casos que vejo espaço para tratamento com a terapia proliferativa de infiltrações – proloterapia biológica. Nesses casos o que em geral vejo são cicatrizes atróficas, ou seja, tendões com buraco ainda no foco da lesão ou tendões muito finos; ou tendões muito alongados, que diminui muito a força de alavanca do pé. Muitas vezes nesses casos tendemos a não mexer na área da lesão. E a opção mais usada é a transferência do tendão flexor longo do hálux, que pode ser feita por pequenos cortes e auxilio de video-artroscopia, para ganho de força e recuperação do comprimento normal da musculatura de alavanca da perna.

DESGASTE CRÔNICO NO MEIO DO TENDÃO ( NÃO INSERCIONAL )

Nos casos de desgaste crônico sempre se inicia com tratamento clinico, não cirúrgico. O objetivo aqui que retirar o excesso de inflamação acumulada e deixar a parte saudável do tendão mais forte e resistente do que você exige dele. Assim saímos do ciclo vicioso de sobrecarga e desgaste do tendão. Para isso o tratamento inclui exercícios específicos para panturrilha, tanto musculatura superficial quanto profunda, inclui também fisioterapia para analgesia, melhora da dor e inflamação, orientação dos exercícios e soltura das musculaturas. Também pode incluir as infiltrações com medicação, ácido hialurônico e biológicos, como o aspirado de medula óssea e o plasma sanguíneo periférico.

Para os casos de falha do tratamento clinico passamos a pensar nas cirurgias. Já não faço mais a cirurgia mais tradicional e antiga de abrir o tendão. Essa é uma técnica antiga, que já usei, mas que os estudos mais recentes de 8 anos de estudos científicos mostram não ser a melhor opção. Nesse tipo de lesão o tendão fica mais grosso e a parte mais profunda dele, mais distante da pele passa a ter muito mais terminações nervosas e vasculares que geram dor. E por isso a cirurgia é uma video tenoscopia. Com uma micro câmera de 2 a 3 mm vejo a parte profunda do tendão e faço a limpeza dessas áreas mais sensíveis e inervadas do tendão. Na cirurgia também costumo adicionar o estímulo biológico. Isso por que as próprias células e proteinas que estimulam crescimento tecidual irão ajudar na sinalização para a recuperação do tendão, melhorando sua função e aliviando a dor.

DESGASTE CRÔNICO INSERCIONAL NO CALCANHAR

Esse desgaste é comum ter relacionado uma calcificação dentro do tendão e um osso do calcanhar mais saliente, que dão aspecto de esporão e que aumentam o volume do tendão. Esses casos tendem a responder menos ao tratamento clinico em relação ao desgaste no meio do tendão. Mas apesar disso é importante começar com tratamento não cirúrgico. Já que muitas vezes o problema consegue ser resolvido com exercícios específicos, uso de calçados com salto alto, fisioterapia, palmilhas e infiltrações proliferativas com acrescimento de biológico ou não.

Na falha de um tratamento clinico com todas as ferramentas acima e depois de pelo menos 3 meses de tentativa, dai passo a indicar o tratamento com cirurgia. nos casos de cirurgia o que fazer segue um raciocínio “a la carte”. Quer dizer que depende das alterações encontradas e das estruturas que causam a dor. Assim tenho a opção de uma cirurgia percutânea com incisões de 2 a 3 mm caso precise mexer apenas no osso do calcanhar, ou de ressecção desse osso por videoartroscopia, também com 2 pequenas incisões. No caso de um desgaste volumoso do tendão com necessidade de retirada do esporão ósseo dentro do tendão é necessária uma cirurgia aberta tradicional, com um corte de 5 a 10 cm, limpeza do tendão e reinserção dele no osso do calcanhar. E nesses casos quando há mais de 50% do tendão acometido é preciso fazer um reforço ao tendão remanescente, usando aquele mesmo tendão flexor longo do hálux e transferindo ele para o Aquiles.

COMO É A RECUPERAÇÃO PÓS CIRÚRGICA?

Não que queira ficar em cima do muro mas essa recuperação também é muito individualizada. O que posso dizer é que procuro permitir a carga e o movimento do pé o mais rápido possível. A primeira semana após a cirurgia é sempre com uma tala feita na cirurgia e que fica fechada e sem carga nessa primeira semana em todas e quaisquer lesões e cirurgias das descritas acima. A única exceção é para os casos de cirurgia percutânea onde é feito apenas a ressecção do osso do calcanhar saliente. Nesses casos a carga é já no primeiro dia após a cirurgia, mas protegida com bota ortopédica e palmilhas.

A partir do retorno após a primeira semana de cirurgia, a carga com bota e palmilhas pode ser nessa primeira ou em até 4 semanas de pós cirúrgico. E sempre começará com bota ortopédica e palmilhas.

No caso do paciente ter acesso a uma fisioterapia de boa qualidade e esportiva, em geral após 10 dias de cirurgia ja dá para começar a reabilitação.

A expectativa de uso da bota ortopédica é de 6 semanas. Após as 6 primeiras semanas de cirurgia, manter a bota passa a ser uma decisão individualizada para cada caso se baseando no tipo da lesão, nos achados intra operatórios e nas condições clinicas e metabólicas do paciente.

CONCLUSÃO

Espero ter respondido todas as dúvidas possíveis em relação às dores e lesões no tendão de Aquiles que você possa ter. Caso ainda tenha ficado alguma dúvida, marque uma avaliação para podermos discutir especificamente sobre seu caso e assim definir a melhor estratégia para você poder retronar o mais rápido e seguro possível à sua rotina de vida.